王五洲医生的科普号

民间有很多俗语，其实是实践中一些常见事情的经验总结，在骨科学上有一句话是“伤筋动骨一百天”，那么怎么科学正确的理解这个俗语呢？ 首先，这个民间俗语说，如果患者发生“伤筋”或者“动骨”，那么需要大约100天才能恢复。其中，伤筋和伤骨两者都是同等重要的。不仅骨折患者大多数需要100天，有些仅仅扭伤（即筋伤）的患者的软组织的完全恢复也需要100天左右。 其次，“伤筋动骨一百天”是对当时历史条件下创伤引起的骨折或者伤筋康复时间的简单总结，但是它已经不适合现代的情况下的骨折和伤筋了，为什么呢？这是因为骨折的成因不同，过去，造成骨折的原因通常是摔伤，打伤所致，而现在的骨折损伤都是车祸，高处坠落损伤，甚至还有火器，枪弹损伤引起，现代社会的这些致伤因素的能力高，而且，能量高很多，那么，骨折就损伤更重，骨折粉碎严重，碎片多，软组织损伤重，那么恢复就慢的多，骨折生长缓慢，通常要半年到9个月才能长好；如果患者还坚持“伤筋动骨一百天”的理解，过早负重，承受过量的应力，可能导致钢板或者螺丝钉断裂，或者骨折处延迟愈合或者不愈合等后果。 有些人觉得现代医学的科学发展到现代，应该很先进了，愈合为什么不能快些呢？事实上，科学是发展了很多，对骨折的治疗水平显著提高了，但是治疗水平的提高，是为骨折愈合和恢复创造了条件，但是并不能改变人体组织的正常生长和发育过程，因为骨折的生长愈合时有其自己的规律，认为改变不了的，就像人生长从婴儿到少年，到青年，到老年这种发展规律，是无法改变的，因此，对于严重的，高能量的粉碎骨折，100天是远远不可能愈合的。 因此，骨折后定期复查和医生指导下的康复锻炼是非常重要的。本文系王五洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者在骨折后回家休养，通常关心该吃什么，不该吃什么，而医生通常指导意见是：1.加强营养，想吃什么就吃什么。2.保持心情愉快，注意休养。 这些说法没有错的，很正确，但是有时候患者会参杂很多个人的理解，有时候让人感觉千奇百怪的，最常见的是喝骨头汤补骨头，其次是大量补充钙片。其实这种想法都很片面，骨头汤里面基本没有什么钙质，主要是油脂类，患者大量进食后会显著长胖，明显皮下脂肪增加，反而不利于骨折生长，因为脂肪组织会更快的长入骨组织内，导致骨不连，那种半年内体重明显增加30斤左右的人，骨折生长慢。大量的补充钙质，而没有蛋白质的同时摄入，钙质很难被骨组织有效利用的，可能还会导致骨质的脆性增加。 那么到底怎么饮食好呢？建议如下，通常要补充那些含有大量蛋白质同时还含有很多钙质的食物，或者这两种食物同时吃，例如：虾皮，紫菜，北方的卤水豆腐，等，油炸的小鱼小虾，将其肉及炸酥后的骨头一起吃，可以更有效的促进骨质吸收及利用。也可吃些动物肉类或者植物的豆类，木耳香菇等蛋白质含量高的食品，配合适量口服钙片也可。 同时建议白天锻炼，促进骨折处局部血液循环，改善局部营养，有利于局部加快修复，同时多晒太阳，促进体内的胆固醇转化为维生素D，它也能促进食物中的钙质吸收。

骨折的愈合影响因素有很多，如1.年龄：小儿或者青年人骨折生长较快，而老年人生长慢。2.身体健康状况：一个身体衰弱/疾病缠身的患者，久病卧床的患者骨折愈合慢，或者不容易愈合。3.骨折本身的情况：严重粉碎的骨折，开放性的骨折，感染的骨折均很难愈合，甚至可能导致骨不连接，4.软组织损伤很重的，软组织嵌入骨折端的骨折很难愈合。5.治疗的因素：多次手法复位的/手术骨膜剥离过多的/开放骨折骨折块遗失缺损的/骨折固定不牢固的。这些因素很多患者本人无法控制，很多因素是当时伤情决定的，其次的治疗因素是医生控制的。 那么患者所能控制的就是，1.避免自作主张的进行功能锻炼。过早的功能锻炼，不正确的功能锻炼，直接后果导致骨折延迟愈合或者不愈合甚至钢板等内固定物断裂，其实任何内固定物都不及骨头那么完美，骨头断裂之后，钢板起暂时支持固定作用，如果骨折没有愈合，那么钢板迟早都要断裂的，因为人的骨头每天都有新陈代谢的，骨细胞可以更新。而钢板只会随着时间延长，逐渐发生疲劳断裂，一旦骨折不愈合，钢板使用疲劳后就会断裂，因此患者一定要按要求去医院复查，根据X片及医生指导进行功能锻炼。2.禁止吸烟。医学上有明确证据，证明吸烟会导致骨折延迟愈合或者不愈合。长期吸烟的患者即使骨折后禁烟，仍会比正常人骨折愈合慢。因为烟中的尼古丁可以导致血管收缩，狭窄，导致血管损伤，引起骨折局部供血不足从而引起骨折愈合问题。同时吸烟会导致身体健康状况不良。3.避免过度性生活：按照中医理论，肾主骨，即人的肾气是主导骨的生长作用的，当人的肾气不足时，骨的生长和发育均会收到影响的。但是度怎么把握呢？应该以第二天精神状态好和身体不疲劳为原则，如果第二天感觉劳累，则说明过度，需要减少频次。4.年轻人避免过度的玩手机或者玩电脑：理论上，年轻人的骨折应该容易愈合，但是我们临床上见到有些患者骨折生长很慢，三个月也未见明显骨痂，骨折线很清晰，说明骨折没有生长，经询问，这些患者有个显著的共同点，就是玩电脑或者手机时间很长，每天达到8-10小时，即除了吃饭和睡觉，就是玩电脑手机了，这些青年人我们通常建议他们每天玩手机或电脑总时间不要超过4小时，其他时间可以做功能锻炼或者看书看报。5.老年人避免过度的看电视。此特点和年轻人的玩手机或电脑类似。有些老年人，因为下肢骨折不能活动，躺在床上很无聊，一天到晚，醒来就打开电视，除了吃饭，一直看到深夜为止，也是每天10多个小时看电视，这样三个月来院复查，骨折通常没有生长，建议用更多的时间进行功能锻炼。5.保持健康的生活习惯。按时作息，按时吃饭睡觉，避免偏食，口味以中和为原则，每天按医生指导进行功能锻炼。 良好的/健康的生活习惯及每天的适度的功能锻炼有利于骨折的生长愈合。本文系王五洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

拿到报告首先看总PSA（第一列），一般以4ng/ml为界限，小于4，前列腺癌的发生率小于15%，>10，发生前列腺癌的概率大约50%，4-10之间是灰区，则需看游离PSA（第三列），比值越低，发生前列腺癌的概率越高，一般以16%，18%或20%为界限（医院之间的参考值有差异）。

患者朋友们好，我是华西心脏大血管外科的胡佳教授。首先恭喜你顺利完成了心脏瓣膜手术并恢复良好出院。为了保证良好的远期手术效果，获得更长久的更高质量的生活水平（特别是更换机械瓣和术后房颤仍存在的患者），正规按医嘱的服用华法林是其中的关键。大家应注意以下几点： 一、因为术后心功能改善，全身各脏器功能也会获得很好的增强，很多患者术后食欲大大增加。但请注意饮食，尽量清淡少盐，保持术后体重不要变化太大。 二、避免长时间大量服用一些所谓保养滋补的中草药，下面我会附上一些会影响华法林效果的药物和食物。 影响华法林抗凝作用的药物、中草药及食物（为便于查找将药物按拼音字母顺序排序） 1.1 增强华法林抗凝作用的药物 A：阿加曲班、阿卡波糖、阿氯芬酸、阿米替林、阿莫沙平、阿奇霉素、阿司匹林、阿替普酶、阿西美辛、阿昔单抗、阿扎丙宗、安乃近、安泼那韦、氨基水杨酸、氨鲁米特、胺碘酮、奥美拉唑、奥沙拉秦、奥沙普秦； B：保泰松、苯妥英、苯溴马隆、苯乙双胍、比伐卢定、比卡鲁胺、吡拉西坦、吡罗昔康、吡洛芬、别嘌醇、丙戊酸、布洛芬； D：大环内酯类抗生素、达那肝素、达那唑、低分子肝素、地红霉素、地拉夫定、地美环素、地昔帕明、碘塞罗宁、丁苯羟酸、度硫平（二苯噻庚英）、对乙酰氨基酚、多虑平、多塞平、多西环素； E：鹅去氧胆酸、二氮嗪、二甲双胍； F：伐地考昔、非尔氨酯、非诺贝特、非诺洛芬、夫洛非宁、氟比洛芬、氟伐他汀、氟芬那酸、氟伏沙明、氟甲睾酮、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟烷、氟西喹南、氟西汀、复方新诺明； G：干扰素、甘菊、肝素、高血糖素、睾酮、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲、格帕沙星； H：红霉素、环丙沙星、环磷酰胺、磺胺吡啶、磺胺甲恶唑、磺胺异恶唑、磺吡酮、磺氯苯脲、磺脲类降糖药、灰黄霉素； J：吉西他滨、己酮可可碱、加替沙星、甲睾酮、甲基多巴、甲泼尼龙、甲羟孕酮、甲巯咪唑、甲硝唑、酒精； K：卡布洛芬、卡培他滨、克拉霉素、奎尼丁、奎宁、喹硫平； L：拉氧头孢、辣椒碱、雷尼替丁、链激酶、流感病毒疫苗、氯贝丁酯、氯吡格雷、氯胍、氯霉素、氯米帕明、氯诺昔康、氯唑西林、罗非昔布、罗红霉素、洛伐他汀； M：美洛昔康、咪康唑、米诺环素、米托坦、莫雷西嗪、莫西沙星； N：萘啶酸、萘普生、萘普酮、尼鲁米特、尼美舒利、尿激酶、诺氟沙星； P：帕罗西汀、哌甲酯、哌拉西林、泼尼松、普罗帕酮、普罗替林、普萘洛尔； Q：齐留通、羟甲烯龙、青霉素、曲格列酮、曲马多、曲妥单抗、屈恶昔康、去氢甲睾酮、炔雌醇、炔诺孕酮； R：瑞替普酶； S：塞来昔布、噻氯匹定、噻洛芬酸、沙奎那韦、舍曲林、舒林酸、舒洛芬、双氟尼酸、双硫仑、双氯芬酸、双氯西林、双香豆素、水合氯醛、水杨酸甲酯、司坦唑醇； T：他莫昔芬、替卡西林、替尼达普、替诺昔康、酮康唑、酮咯酸、酮洛芬、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢替坦、头孢西丁、头孢唑林、土霉素、托美丁、托瑞米芬、托特罗定； W：万古霉素、维生素A、维生素E； X：西咪替丁、西沙必利、辛伐他汀、新霉素、溴芬酸； Y：烟草、羊地高辛抗体Fab片段、氧氟沙星、氧甲氢龙、伊曲康唑、伊索昔康、依他尼酸、依替巴肽、异丙安替比林、异环磷酰胺、异烟肼、吲哚洛芬、吲哚美辛、右丙氧芬、右旋甲状腺素、右旋糖酐； Z：左甲状腺素、左旋咪唑、左氧氟沙星、佐美酸、佐替平。 1.2 减弱华法林抗凝作用的药物 A：6-巯基嘌呤、阿普比妥、阿维A酯、氨基糖苷类抗生素； B：苯巴比妥、苯妥英、丙吡胺、波生坦、布他比妥； C：促皮质激素； D：地西泮； F：氟哌啶醇、辅酶Q10； G：格鲁米特、庚巴比妥； H：海索比妥、环孢素、环磷酰胺； J：己烯雌酚、甲丙氨酯、甲泼尼龙、甲巯咪唑、聚乙醛； K：卡马西平、考来烯胺、可的松； L：来匹卢定、利福平、利托那韦、硫糖铝、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、氯氮卓、氯米帕明、氯噻酮、氯烯雌醚、螺内酯； M：美沙拉秦、莫雷西嗪； N：萘夫西林； P：泼尼松、扑米酮； Q：炔雌醇、炔诺孕酮； S：司可巴比妥； T：替勃龙； W：维生素C（高剂量）、维生素K、戊巴比妥； Y：乙氯维诺、异戊巴比妥； Z：扎鲁司特、仲丁巴比妥； 2.1 增强华法林抗凝作用的中草药： 丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、两面针、龙牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、山金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番莲、红三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍草、龙牙草。 2.2 减弱华法林抗凝作用的中草药： 人参、西洋参、圣约翰草。 3.1 增强华法林抗凝作用的食物： 柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。 3.2 减弱华法林抗凝作用的食物： 菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。 注意： 以上药物和食物并不是不能服用而需要忌口，短时间内适量服用，对华法林总体抗凝效果影响不大。如果合并有其它疾病，需要长时间的大量服用，最好要咨询您的专科手术医生。 三、服用华法林的病人会增加毛细血管脆性，有些病人四肢或躯干会出现一些小淤斑或淤点，晨起刷牙吐出唾液内有小血丝或者口内有血腥味。如果在排除外伤或撞伤的情况下，淤斑淤点持续出现并逐渐扩大，或者口腔、鼻腔内出血不止，黑色大便、痔疮患者出血不止。那么应尽快到医院复查凝血指标，找像我一样的心外科专科医生诊治。

华法林（Warfarin）是心脏外科瓣膜术后经常应用的一种非常重要的药物。华法林是一种香豆素的衍生物，能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥抗凝作用。心脏瓣膜手术后，外来的人工瓣膜直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，这些都会导致心脏内和人工瓣膜上血栓形成。因此瓣膜术后都需要一定强度的抗凝治疗。但是华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成；用得不好，比如药量不足，血栓依然形成；药量过了，可以引发致命性的出血。因此它的治疗窗口是非常窄的，需要密切监测华法林的抗凝强度，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，基本上一般的综合性医院，都应该可以进行这个化验。此外，这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。国人的抗凝值应该在多少就合适？抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，相对于国外的指南，国人的抗凝目标值应适当调低。如果为单纯主动脉瓣置换术后，INR应该保持在1.5-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5；使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后3月内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。当然，如果病人的INR在目标窗口内，还是发生结膜、牙龈等出血，或是月经量过多，可以适当调低，如果在目标窗口内栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以适当调高。具体情况建议咨询手术医生或有经验的临床药师。病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。 服药时间：建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。如果华法林波动不是太大的话，我们的经验往往是3天作为一个周期来调整华法林剂量。出院的初始阶段，一般需要3天到1周化验一次，如果经过一个月，INR值稳定，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议此后病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对自己生命的不负责任。目前国内市售商品华法林主要有两种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉，缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天继续当天的常规剂量即可，不需要加服。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？有些食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。但是我们建议只要保持食物种类的恒定，正常饮食，不需要注意这方面的问题。一些中成药和所谓的中药补品也容易对华法林产生较大的影响，而且没有循证医学证明这些药物的疗效，因此不建议服用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如有需要，就应在用药过程中加强检测INR频率。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？对于一些门诊小手术，无创性检查（如普通胃镜、肠镜，不进行活检），可以不用停服华法林。对于一些出血机会较多的小手术，如拔牙、皮肤、手指等部位的小手术，含活检或治疗的胃镜、肠镜，可以停服华法林3-4天，无需进行肝素替代治疗。对于一些大手术，则需要在手术前3-4天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前24小时停用肝素。手术后第二天，如果引流量不多，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果是急诊手术，可以在手术前静脉注射维生素K1 ，或是输注新鲜冰冻血浆。致谢：这篇科普知识部分改编自阜外医院董超主任的抗凝文章，结合最新的欧美瓣膜手术抗凝指南，部分源自个人和单位的经验。在此感谢董超主任。

药物引起的谑妄是较常见的药源性疾病，存在易感因素（如高龄、神经系统疾病、外科手术和危重症等）的患者更为常见。药源性谵妄主要与药物影响神经递质的合成、释放和代谢，导致神经功能紊乱有关。关于药源性谵妄的报道中，联合用药的情况十分普遍，尤其是合并多种基础疾病的重症患者及老年患者。联用多种影响神经递质功能的药物，由于药理作用叠加，更易诱发谵妄。合理用药可避免药源性谵妄的发生，及早辨识谵妄症状并及时处理尤为重要。本文就诱发谵妄的常见药进行综述，以促临床对其正确识别、预防和处理。一、抗胆碱药抗胆碱能药临床多用于解痉、抑制腺体分泌、调节睫状肌麻痹等，治疗量对中枢神经系统作用不明显，但随着剂量增大，会产生中枢抑制，是引起谵妄最为常见的药物，如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、索利那新等。二、治疗中枢性神经退行性病变药1、抗帕金森病药用于帕金森病治疗的拟多巴胺药金刚烷胺、左旋多巴，多巴胺受体激动剂溴隐亭、卡麦角林、普拉克索，胆碱受体阻断药比哌立登，以及选择性单胺氧化酶B抑制剂司来吉兰等，均有可能诱发谵妄、幻觉、偏执等神羟症状，尤其是选择性单胺氧化酶抑制剂用药剂量过大可能引发中毒性谵妄。2、抗阿尔茨海默病药胆碱能神经元退行性病变是造成阿尔茨海默病认知障碍的重要因素之一，目前临床应用较多的治疗药物为乙酰胆碱酯酶抑制剂。已有该类药物中的多奈哌齐和他克林导致谵妄的报道。三、抗组胺药抗组胺药常用于治疗过敏反应，第2代抗组胺药不易透过血脑屏障，对H1受体选择性高，中枢镇静作用弱，但大剂量使用可引起钙通道阻断而诱发谵妄。已有苯海拉明重度中毒导致谵妄以及异丙嗪和赛庚啶导致谵妄的报道。四、消化系统药西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁为H2受体阻断药，可透过血脑屏障，有一定的神经毒性，用于治疗酗酒者的胃肠道并发症时，可出现震颤性谵妄，症状与戒酒综合征相似。止吐药甲氧氯普胺致谵妄与其阻断多巴胺受体有关。胃黏膜保护剂铋剂长疗程或过量使用可引发脑病，严重中毒时出现谵妄。Yuan等报道1例长期服用西咪替丁的患者突然换用法莫替丁后出现谵妄。五、治疗精神障碍药1、镇静催眠药及抗焦虑药苯二氮卓类药物劳拉西泮、三唑仑、唑吡坦等的严重不良反应为谵妄，尤其与抗抑郁药联用时，谵妄发生率明显增加。苯二氮卓类药物阿普唑仑等存在药物依赖性，突然停药会出现谵妄。重症患者应用咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定镇静、镇痛应逐渐减量。2、抗精神病药氯氮平可以阻断D1、D2、D3、D4、5-HT受体以及组胺H1等多种受体，诱发谵妄概率较高，低剂量治疗下即可出现，且停药后不易恢复。3、抗抑郁药阿米替林、去甲替林等具有弱抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药可诱发老年患者谵妄，尤其是突然加大剂量的情况下。氯米帕明、地昔帕明、米安色林均有引发谵妄的报道。阿米替林及其代谢产物去氧替林的血药浓度超过450ng/ml时谵妄的发生风险较高，临床可通过监测血药浓度避免不良反应发生。米氮平的说明书中提示其致谵妄的发生率为0.10-10~1%。4、抗躁狂药碳酸锂治疗躁狂宜控制血锂浓度，治疗剂量下血锂浓度为0.8-1.5mmol/L，锂在体内蓄积中毒可引发谵妄等脑病综合征，一旦出现应立即停药并采取措施促进锂排泄。此外，碳酸锂与硫利达嗪、氯氮平、利培酮等抗精神病药联用时会引发谵妄并加重椎体外系反应。锂盐应避免用于有神经病变的患者。5、抗癫痫及抗惊厥药苯妥英钠通过抑制钠内流使细胞静息电位负值增大，提高脑细胞兴奋阈，稳定膜电位，还能使脑中吖一氨基丁酸的含量升高，如药物血浓度持续超过安全范围会导致中毒，可能引发谵妄，故治疗过程应加强血药浓度监测。卡马西平轻度中毒也可引发谵妄。六、镇痛药阿片类药物的不良反应包括幻觉、混淆和谵妄等。非阿片类镇痛药齐考诺肽也会引起谵妄。Wallace等的一项开放式长期调查结果显示，644例门诊患者采用齐考诺肽(ziconotide)鞘内注射（最大剂量240pLg/d）治疗慢性疼痛，严重谵妄的发生率为0.8%。镇痛药曲马多与选择性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼联用可增加术后谵妄的发生风险。七、解热镇痛抗炎药阿司匹林过量会引发水杨酸中毒，进而发展为谵妄、激惹等。水杨酸慢性中毒常发生于长期较大剂量应用水杨酸类药物的患者，尤其是老年患者，出现中毒症状后，应立即停药，口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，减少水杨酸盐重吸收并加速其排泄，同时采取相应对症治疗。血浆水杨酸浓度降低后，患者的精神状态酉得到改善。也有塞来昔布以及布洛芬引起谵妄的报道。八、抗微生物药物1、抗生素已报道可引起谵妄的抗生素有头孢呋辛、头孢吡肟、厄他培南、美罗培南、阿奇霉素、庆大霉素、氯霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星和复方磺胺甲嗯唑等。肾病患者使用抗生素易出现神经系统反应，其中谵妄较为常见，多与剂量相关。2、抗病毒药美国食品和药品管理局发布的药品说明书指出，阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦可致谵妄、癫痫等中枢神经系统不良反应，老年患者或肾损伤患者风险更高，同时服用肾毒性药物可增大可逆性中枢神经系统症状的发生风险。奥司他韦可诱发行为异常和谵妄并导致伤害，儿童患者神经症状多表现为突发突止，用药期间应严格监控患者的行为举止，若发现异常，须对继续使用该药的利弊进行评估。扎那米韦的严重不良反应也包括谵妄。3、抗真菌药Winn等报道1例脑膜炎患者鞘内注射两性霉素B引发严重的中毒性谵妄和脑电波异常，停药后恢复。作者认为该不良反应与剂量相关。也有氟康唑、伊曲康唑相关的谵妄不良事件报道。九、心血管系统药谵妄不良事件中所涉及的药物包括抗心律失常药奎尼丁；抗心绞痛药硝酸甘油、硝酸异山梨酯、妥卡尼；强心药地高辛；降压药硝普钠、可乐定、甲基多巴等。十、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素引起的精神症状多与剂量相关，谵妄多发于接受治疗的前2周，减量或停药后约半数患者可在2周内完全恢复，超过90%的患者可在6周内恢复。对于症状严重者，可给予吩噻嗪类抗精神病药。三环类抗抑郁药会加重症状，不推荐使用。十一、其他长期摄人碱性钙盐会引起乳碱综合征，包括高钙血症和代谢性碱中毒，高钙血症危象会引起谵妄、腹痛和肾结石。其他被报道过会引发谵妄的药物还有免疫抑制剂环孢素，麻醉剂氯胺酮、布比卡因、丙洎酚、地氟醚，呼吸中枢兴奋剂哌甲酯、尼可刹米，平喘药特布他林，镇咳药右美沙芬，皮肤消毒剂六氯酚，促凝血药氨基己酸，以及抗疟药羟氯喹等。

张 健 张 清 编著《中西医眼科临证备要》第九章 青光眼第一节 原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼，是一种因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触的解剖特征。临床上根据眼压升高的急与缓，又分为急性和慢性闭角型青光眼。急性闭角型青光眼多见于50岁以上老年人，女性更常见，男女之比约为1：2，双眼先后或同时发病。阅读、疲劳、情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物，均可使瞳孔散大，周边虹膜松弛而诱发本病。慢性闭角型青光眼以男性较多见，发病年龄较急性闭角型青光眼为早。本病如能及早预防和治疗，可控制病情发展或保持一定视力；若误治或失治，则易导致失明。中医称“绿风内障”、“五风内障”等。慢性闭角型青光眼与中医学“黑风内障”(《秘传眼科龙木论》)相似。【病因病机】 闭角型青光眼的病因尚未完全阐明。其局部解剖因素主要是眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，且晶状体较厚、位置相对靠前，使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加。随着年龄的增长，由于晶状体厚度增加，与虹膜更加贴近，以致房水经过晶状体与虹膜之间的空隙时阻力增加，形成生理性瞳孔阻滞，导致后房压力比前房高。当瞳孔中等度散大时，则周边虹膜更加前移，在房角入口处与小梁面相贴，房角关闭，以致房水排出受阻，引起眼压急剧升高，这是急性闭角型青光眼最常见的局部解剖因素。本病与神经体液调节失常，导致葡萄膜充血，虹膜前移，堵塞房角，也有密切关系。其诱发因素主要是情绪激动、悲哀哭泣、精神创伤、过度劳累、气候突变、暴饮暴食、药物散瞳等，长期暗室工作也可诱发本病。慢性闭角型青光眼眼球的解剖变异，其程度较急性闭角型青光眼者为轻，瞳孔阻滞现象也不如急性闭角型青光眼明显。其眼压升高，也是由于周边虹膜与小梁网发生粘连，使小梁功能受损所致。但其房角粘连是由点到面逐步发展，小梁网损害为渐进性，眼压水平也随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升。中医认为，本病的病因与发病多因七情内伤，情志不舒，郁久化火，火动风生，肝胆风火上扰；或肝气乘脾，聚湿生痰，痰郁化热生风，肝风痰火上扰清窍；或肝气郁结，气机阻滞，疏泄失权，气火上逆；或劳神过度，嗜欲太过，阴精内损，肝肾阴虚，阴不制阳，风阳上扰；或脾胃虚寒，浊气不化，饮邪上犯；或肝肾阴虚，水不制火，虚火上炎等，均可导致气血失和，气滞血瘀，眼孔不通，目中玄府闭塞，神水瘀滞，而酿生本病。【临床表现】本病有急性、慢性之分，其临床表现分述如下：1．急性闭角型青光眼 急性闭角型青光眼有几个不同的临床阶段(分期)，不同的病期各有其一定的特点。(1)临床前期：如一眼发生急性闭角型青光眼，具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部解剖因素，而没有任何症状的另一眼为临床前期；或有家族史，暗室试验阳性，双眼具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部表现，但未发作，则均为临床前期。(2)前驱期(先兆期)：表现为一过性或反复多次的小发作，如一过性虹视、雾视、眼胀，或伴同侧鼻根部酸胀、额部疼痛，经休息后自行缓解或消失。若即刻检查可发现眼压升高(常在40 mmHg以上)，眼局部轻度充血或不充血，角膜轻度雾状混浊，前房浅，瞳孔稍扩大，对光反射迟钝。(3)急性发作期：起病急，自觉患眼剧烈胀痛，甚至眼胀欲脱，伴同侧头痛、虹视、畏光、流泪、视力急剧下降，严重者仅留眼前指数或光感，可有恶心、呕吐等全身症状。检查可见眼睑水肿，混合充血，角膜上皮水肿呈雾状或毛玻璃状，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度散大，常呈竖椭圆形及淡绿色，对光反射消失。眼压一般在50mmHg以上，个别严重病例可高出本人舒张压。因角膜水肿，眼底多看不清。眼压下降后，症状减轻或消失，视力好转。但常留下角膜后色素沉着、虹膜扇形萎缩、房角广泛后粘连、瞳孔无法恢复正常形态和大小等眼前节改变。高眼压可引起瞳孔区晶状体前囊下呈多数性、卵圆形或点片状灰白色混浊，称为青光眼斑。临床上凡见青光眼斑，提示曾有急性闭角型青光眼的大发作。 (4)间歇期：小发作后自行缓解、小梁网尚未受到严重损害者为间歇期。其诊断主要依据为：有明确小发作史；房角开放或大部分开放；不用药或少量缩瞳药即能使眼压稳定在正常范围。急性大发作经积极治疗后，症状和体征消失，视力部分或完全恢复，也可进入间歇期，但随时有急性发作可能。(5)慢性期：急性大发作或反复小发作后，病情呈慢性进展，视力下降，视野改变，房角广泛粘连，小梁网功能大部分遭受破坏，眼压中度升高，眼底视盘呈病理性凹陷及萎缩，并出现相应视野缺损。(6)绝对期；持续性高眼压，使视神经遭受严重损害，视力全部丧失，有时可出现眼部剧烈疼痛2．慢性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼在发作时眼前部没有充血，自觉症状也不明显，如果不查房角易被误诊为开角型青光眼。本病发作时常有虹视，其他自觉症状如头痛、眼胀、视物模糊等，都比较轻微，眼压中度升高，多在40mmHg左右。发作时房角大部或全部关闭，充分休息和睡眠后，房角可再开放，眼压下降，症状消失。随病情发展或反复发作，房角即发生粘连，继而眼压持续升高，晚期则出现视神经萎缩，视野缺损，最后完全失明。【治疗】(一)辨证论治1．肝经风热证症状：眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，球结膜混合性充血，角膜水肿，瞳孔散大，色呈淡绿．眼压显著增高，烦躁口干；舌红苔薄黄，脉弦数。治法：搜肝清热，利湿化痰。方药；回光汤加减：羚羊角0．3g～1g（或山羊角15g替代），玄参15g，知母10g，龙胆草10g，荆芥10g，防风10g，制法夏10g，僵蚕6g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，茯苓20g，车前子20g（包煎）。加减：混合充血明显者，加赤芍10g、牛膝10g，以凉血散瘀；风甚头痛者，加羌活10g，以祛风止痛；气滞眼胀痛者，加槟榔10g，以行气止痛；口苦胁痛者，加山栀10g，以清泻肝胆；恶心呕吐者，加竹茹10g，以和胃降逆；热结大便秘结者，加芒硝（后下）10g，以泻腑通便；溲赤短少者，加猪苓10g、木通10g，以清利小便。2．肝火上炎证症状：头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，耳鸣耳痛，口苦咽干，烦燥易怒，视物昏矇，虹视，结膜混合充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压增高，小便黄赤，情志不舒；舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火。方药：加味龙胆泻肝汤：龙胆草10g，黄芩10g，山栀10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g（包煎），当归10g，柴胡10g，生地黄30g，羌活10g，防风10g，大黄（酒炒）10g，甘草5g。加减：大便通畅者，去大黄；眼胀甚者，加夏枯草10g，以清肝明目，利尿降压；眼红甚者，加红花10g、赤芍10g，以活血祛瘀。3．肝阳上亢证 症状：眼胀头痛，视物模糊，虹视，眼压中等度升高，瞳孔散大。时愈时发，腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣；舌红少苔，脉弦细。治法：平肝潜阳。方药：平肝潜阳汤加减：石决明20g（包煎），磁石20g（包煎），珍珠母20g（包煎），天麻10g，钩藤10g，熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。加减：若见五心烦热，加知母10g、黄柏10g，以降虚火。4．肝气郁结证症状：目珠胀痛，视物昏矇或视灯火有红绿色彩圈，角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压增高。性情急躁或精神抑郁，胸闷；舌红苔薄白，脉弦。治法：舒肝解郁。方药：加味开郁汤加减：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，山栀10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归尾10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。 加减：肝郁化火而生风者，加羚羊角0．3g～1g（或山羊角15g）、钩藤10g，以平肝熄风；眼内有红丝者，加红花5g、生地黄15g，以凉血散瘀。5．肝经虚寒证症状：头痛眼胀，痛牵巅顶，眼压增高，视物昏矇，瞳孔散大，干呕吐涎沫，食少神疲，四肢不温；舌淡苔白，脉沉细或沉迟。治法：温肝降逆。方药：加味吴茱萸汤：吴茱萸6g，党参10g，制法夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。加减:眼胀痛甚者，加石决明10g（包煎）、珍珠母10g（包煎）；巅顶痛者，加藁本10g、细辛3g。(二)西医治疗1．局部治疗 (1)缩瞳剂：1％～2％毛果芸香碱滴眼液。急性大发作时，每3～5分钟滴眼1次，共3次，然后每30分钟滴眼1次，共4次，以后改为1小时滴眼1次，待眼压降低、瞳孔缩小后，改为每日4次。(2)β-肾上腺素能受体阻滞剂：常用0.25％～O.5％噻吗洛尔滴眼液，每日1～2次；或用0．25％～O．5％盐酸倍他洛尔滴眼液，每日l～2次。 2．全身治疗 （1）碳酸酐酶抑制剂：能抑制房水分泌。常用乙酰唑胺口服。一般首次药量为250mg，以后每次125mg，降压作用可保持6小时左右。同时服氯化钾或氨苯喋啶．以减少其排钾的副作用。对磺胺类过敏及肾功能与肾上腺皮质功能严重减退者禁用。 （2）高渗剂：本类药能提高血浆渗透压，吸取眼内水分，使眼压迅速下降，但作用时间 短，一般仅用在术前降压。常用的有20％的甘露醇、50％的甘油等。 （3）手术治疗临床前期适宜做Nd：施行小梁切除术(虹膜周边打孔)或做虹膜周边切除术(是通过剪除虹膜根部组织，使后房的房水经过短路与房角小梁面接触，以防止眼压升高)。间歇期一般认为房角粘连小于1／3周者，可做虹膜周边切除术；大于l／2周者则需做眼外引流术。急性发作期经药物治疗，眼压基本控制，充血明显消退，前房反应消失后。若停药48小时眼压不回升，房角功能性小梁l／2以上开放，眼压描记之c值在O．19以上者，可施行虹膜周边切除术；对于眼压不能控制到正常范围，房角已发生广泛前粘连者。应考虑施行小梁切除术或其他滤过性手术。慢性闭角型青光眼在房角出现周边虹膜前粘连及小梁受损害之前，一般采用虹膜周边切除术，以防止病情进一步恶化。对于晚期病例，房角大部分闭塞，一般应做小梁切除术等滤过性手术。【病案举例】邹某某，女，53岁。于2004年1月8日就诊。主诉：右眼胀，伴同侧头痛，视力锐减3天。伴烦躁口干，恶心呕吐。检查与诊断：视力右眼0．2，左眼0．8。右眼睑痉挛，球结膜混合性充血（+++），角膜水肿呈雾状，前房浅薄，房角关闭，瞳孔呈椭圆形开大，直径6mm。眼压右眼56mmHg,左眼18 mmHg。诊断：急性闭角型青光眼（右眼急性发作期，左眼临床前期）。证属肝经风热证。治宜疏肝清热，利湿化痰。治疗经过：方用回光汤加减。1％毛果芸香碱滴眼液，滴右眼，20％甘露醇，静脉滴注；乙酰唑胺，口服。5天后，右眼眼压降至正常，视力恢复到0.6。局麻下行右眼施行小梁切除术；2周后，左眼施行虹膜周边切除术。观察至今眼压控制在正常范围之内，能坚持正常从事教学工作。【方歌及方解】77．回光汤 方歌： 回光汤用治青光 羚羊知玄菊僵蚕荆防夏胆车前子 细辛茯苓川芎使方解：回光汤（张怀安经验方），本方为肝经风热，痰热上扰清窍而设。肝为风木之脏，体阴而用阳，肝开窍于目，若肝郁郁结，气郁化火，上攻目窍，气血不和，则神水瘀滞而致目剧痛，痛连目眶、鼻、颊、额、颞等，白睛混赤，黑睛混浊。风性轻扬向上，火性升散，风性开泄，肝胆风火上冲瞳神，故瞳神散大而呈淡绿色。热气佛郁于目，玄府闭密，则珠内气血津液不得流行，致气滞血郁，神水瘀积，故眼珠胀硬视力下降。肝火犯胃，胃失和降，引动痰涎则恶心呕吐。火邪亢盛，正气交争，故可致恶寒发热。溲赤为内热之象，舌红苔黄，脉弦数有力亦皆为肝经热邪所致。方中羚羊角（可用山羊角替代）疏肝经风热为君；龙胆草清肝胆湿热；僵蚕清热祛风止痛；玄参、知母、菊花养肝明目为臣；半夏、茯苓、车前子利湿化痰为佐；荆芥、防风祛风散寒，细辛辛温开窍反佐；川芎活血行滞止痛，引药上行为使。诸药配伍，共奏疏肝清热、利湿化痰之功。本方可用于各种类型的青光眼及青光眼术后。症见眼珠痛，甚或头痛如劈，痛连目眶、鼻、颊、额、颞等，视力下降，视灯有虹晕，白睛混赤，抱轮尤甚，黑睛混浊如雾状，瞳神散大，眼内气色略呈淡绿，指扪眼珠变硬，甚或胀痛如石；伴恶心呕吐，或恶寒发热，溲赤；舌红苔黄或黄腻，脉滑数有力或弦数。77．加味龙胆泻肝汤 方歌： 加味龙胆泻肝汤 加入羌防与大黄方解：龙胆泻肝汤（张怀安经验方），方中龙胆草大苦大寒，为泻肝胆之要药；黄芩、山栀清热降火；车前子、泽泻、木通清利湿热；当归、生地黄和血养阴，以防苦寒化燥伤阴；柴胡引药入肝；羌活、防风祛风止痛；大黄通便泻热；甘草调和诸药。临证张怀安常用本方治疗肝胆实（湿）热证的闭角型青光眼发作期，急性视神经炎、细菌性角膜炎等。78．平肝潜阳汤 方歌： 平肝潜阳汤天麻 熟地泽泻珍菊花枸杞山萸与钩藤 石决磁石能平肝方解：平肝潜阳汤（张怀安经验方），方中石决明、磁石、珍珠母、平肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝清热息风；熟地黄、枸杞子补肾明目；山茱萸补益肝肾，收敛固脱；泽泻利水渗湿泄热。张怀安常用本方加减治疗肝阳上亢所致的闭角型青光眼，开角型青光眼，高血压眼底动脉硬化等眼病。78．开郁汤 方歌： 开郁汤炒香附子 青皮荆防草柴胡川芎山栀丹皮芍 归尾车前及夏枯方解：加味开郁汤（张怀安经验方），本方为《眼科百问》加减化裁而成，方中香附为调理肝气之要药，郁者可舒，滞者可行，亢者可抑；柴胡、防风、白芍、青皮疏肝解郁，理气止痛；防风、荆芥祛风散邪；当归尾、川芎、牡丹皮活化化瘀，退目内赤丝；车前子、山栀利尿除湿；夏枯草清肝、开郁、散结，能治目珠疼痛；甘草既能清热解毒，缓急止痛，又能调和诸药。80．加味吴茱萸汤 方歌： 加味吴茱萸汤茱萸 参夏陈茯枳姜枣方解：加味吴茱萸汤（张怀安经验方）：本方系吴茱萸汤合二陈汤加减而成，方中吴茱萸味辛而苦，性燥热，既有温胃散寒，开郁化滞之功，又具有降浊之用；半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且可降逆和胃止呕；党参大补元气，兼能益阴，补胃之虚；陈皮、枳壳理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓健脾渗湿，使湿去脾旺，痰无由生；生姜温胃散寒，大枣益气健脾，以助党参温中补虚；姜、枣相合，还能调和营卫，皆有佐药之义。如此配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳之功，使逆气平，呕吐止，余证亦除。但呕吐吞酸有寒热之异，临证必须以呕吐涎沫，舌质不红，苔白滑，脉细迟或脉弦细不数为据。临证常用于闭角型青光眼发作期，出现头痛眼胀，干呕肢冷等属肝胃虚寒者。【注意事项】 1．闭角型青光眼是重要而常见的致盲眼病，必须贯彻预防为主的方针，宣传有关青光眼的知识，争取做到早期诊断、早期治疗。对已确诊的闭角型青光眼患者，应积极治疗，定期检查眼压和视野。由于急躁恼怒、抑郁悲伤、过度兴奋与劳累紧张均可使本病发作，因此，有青光眼患者，必须保持心情开朗，避免情绪过度激动。平时要摄生有当，起居有常，饮食有节，劳逸得当。室内光线要充足，不宜做暗室工作，不看或少看电视。老年人要慎用或不用散瞳剂。由于本病发病属双侧性，其发作可有先有后，如一眼已确诊，另眼虽未发作，亦须密切予以观察，定期检查，或考虑采取必要的预防性措施，如做预防性虹膜切除。对疑似病例，应追踪观察，必须时做激发试验，以明确诊断，及早治疗。2．治疗原则为闭角型青光眼一经确诊就必须手术治疗，但术前必须使用药物将眼压降至正常范围。术前中医辨证论治，可减轻患者的自觉症状，改善局部体征；术后使用祛风活血中药，可减少术后反应，并提高患者的视功能。急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病之一，必须进行紧急处理。其处理程序是：先用缩瞳剂、β肾上腺素能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；待眼压下降后及时选择适当手术防止再发。（转载者请注明出处）

张健 张明亮主编《眼病防治大盘点》10.原发性开角型青光眼的中医诊治 原发性开角型青光眼中医称“青风内障”，又名“青风”。认为多因情志抑郁，忧忿悖怒，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍；或素有头风痰火，又因情志不舒，肝郁化火，痰火相搏，升扰于目；或劳瞻竭视，真阴暗耗，肝肾阴亏，阴不潜阳，肝阳上亢等致气血不和，脉络不利，玄府闭塞，神水瘀积，酿生本病。根据临床表现原发性开角型青光眼可分为：气郁化火、肝经风热、肝阳上亢、肝肾阴虚4种证型。 （1）气郁化火证：症见常在情绪波动后出现头目胀痛，或有虹视，眼压升高，情志不舒，胸胁满闷，食少神疲，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦数。治宜疏肝清热，方用舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，桑寄生10g，桑椹20g，女贞子20g，茯苓10g，决明子10g，首乌藤10g，夏枯草10g，槟榔10g，车前子10g（包煎），菊花10g，甘草5g。若因肝郁而阴血亏虚较甚者，加熟地黄10g，以滋阴养血。 （2）肝经风热证：症见头眩目痛，眼压偏高，心烦而悸，食少痰多，胸闷恶心，口苦，舌红，苔黄而腻，脉弦滑或滑数。治宜搜肝清热，利湿化痰，方用回光汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减：羚羊角0.3～1g（或山羊角15g），玄参15g，知母10g，龙胆10g，荆芥10g，防风10g，法半夏10g，僵蚕6g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，茯苓20g，车前子20g（包煎）。混合充血明显者，加赤芍10g，牛膝10g，以凉血散瘀；风甚头痛者，加羌活10g，以祛风止痛；气滞眼胀痛者，加槟榔10g，以行气止痛；口苦胁痛者，加栀子10g，以清泻肝胆；恶心呕吐者，加竹茹10g，以和胃降逆；热结大便秘结者，加芒硝10g（冲服），以泻腑通便；溲赤短少者，加猪苓10g，川木通10g，以清利小便。 （3）肝阳上亢证：症见劳倦后眼症加重，头痛目胀，眼压偏高，瞳神略有散大，视物昏矇，心烦面赤，腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉弦细。治宜平肝潜阳，方用平肝潜阳汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减：石决明20g（先煎），磁石20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。五心烦热者，加知母10g，黄柏10g，以降虚火；心烦失眠者，加酸枣仁10g，茯苓15g，以养心安神；口苦者，加夏枯草10g，以清肝明目。 （4）肝肾阴虚证：症见病久瞳神渐散，中心视力日减，视野明显缩窄，眼珠胀硬，头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，舌红少苔或无苔，脉沉细数。治宜补益肝肾，方用明目二地汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减：生地黄15～30g，熟地黄15～30g，枸杞子10g，菊花10g，麦冬10g，五味子10g，石斛10g，石决明20g（先煎），茯苓20g，山茱萸6g。若嫌力薄者，加菟丝子10g，以补肝肾明目；气血不足者，加黄芪15g，党参10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，以补益气血。

临床上很多的患者都是回家后在当地进行拆线的，特别是到大城市及大医院就诊的患者，开刀手术做完后，只要伤口没有渗出，患者没有发热，即出院回家休养治疗，在当地拆线，但是，对于下肢骨折、或者骨盆骨折患者，下地非常不方便，需要很多人来搬运患者，家人学会简单的换药处理，那样等到拆线的时候再回到医院，可以方便很多。1.通常干净的无菌伤口3-5天左右换药一次。如果伤口没有渗出，没有裂开，每次换药时可以用棉签蘸酒精或者碘伏涂擦伤口处，范围到刀口周围1-2cm，棉签每次一根，不能重复，避免污染消毒液，根据切口大小一次换药用4-6根棉签涂擦消毒即可，消毒完伤口后，用一次性敷贴覆盖或者无菌纱布覆盖，胶布粘贴住即可。四肢拆线都是15天左右，按医生要求，准时到医院拆线。2.保持伤口干燥，避免伤口蘸水。水可以滋生微生物及细菌，一旦汗水或者不小心伤口溅上水，打湿纱布，即要给予换药处理，避免伤口感染。3.是否需要口服抗菌素。通常患者出院时，医生会评估出院后伤口情况的，伤口不会发生感染的才会建议出院，住院期间输液也很少用抗菌素的，除非明确是感染发炎伤口，因此回家一般不用口服抗菌素的，如果回家期间，患者发生呼吸道感染或者泌尿系感染，可以预防用些抗生素的，具体需要医生来指导。4.换药的消毒材料建议出院时找主管医生准备些带回家。如果自行在外面买，建议到正规医院购买，防止买到消毒不合格产品。我们医院通常有一个包扎盒，其内有酒精，碘伏，纱布，绷带，胶布，面签，一次性镊子等简单的换药物品，方便患者携带回家，到拆线时间应该再回到医院，由专业医护人员拆线。